Caso presentado por: Edgar Abarca Lachén
Localidad: Barbastro
Porfesión: Farmacéutico
Descripción del caso clínico
ATENCIÓN: ESTA INICIATIVA SE PRESENTA AL CONCURSO EN NOMBRE DE TRES FARMACÉUTICOS FORMULISTAS QUE CUMPLEN LOS REQUISITOS PARA CATEGORÍA PROFESIONAL: EDGAR ABARCA LACHÉN (FARMACIA LACHÉN. BARBASTRO, HUESCA), LUIS JIMÉNEZ LABAIG (FARMACIA JIMÉNEZ LABAIG, ÁVILA) Y LUIS MARCOS NOGALES (FARMACIA MARCOS, SALAMANCA). LOS TRES SON FARMACÉUTICOS PERTENECIENTES A LASEMI.
Esta iniciativa acaba de ser publicada en la International Journal of Pharmaceutical Compounding
Sep/Oct 2020 – Volume 24, Number 5 www.ijpc.com
En la unidad de cuidados intensivos, la oclusión de un tubo endotraqueal es un evento potencialmente mortal que, por suerte, rara vez ocurre.
Cuando se interrumpe el movimiento del aire, se produce una desaturación rápida. Una ventilación óptima solo es posible con altas presiones inspiratorias, lo que puede causar una amplia variedad de complicaciones.
Por otro lado, la ventilación invasiva aumenta el riesgo de retención de mucosidad, ya que el aclaramiento mucociliar se ve afectado en presencia del tubo endotraqueal y porque los gases relativamente secos hacen que la mucosa produzca más mucosidad.
En un paciente sin COVID-19, el cuidado de rutina de las vías respiratorias, que consiste enla succión endotraqueal repetitiva y humidificación del aire inspirado, protege contra la retención del moco en las vías respiratorias inferiores.
Pero a pesar de la falta de evidencia sólida, se pensaba que la nebulización rutinaria de mucolíticos tenía efectos preventivos aditivos contra la retención de esputo en pacientes con ventilación invasiva. Sin embargo, el estudio NEBULAE mostró que las nebulizaciones de rutina pueden no ser tan efectivas, pues no se traducen en un menor tiempo requiriendo un respirador.
La tos ineficaz, como resultado de niveles deprimidos de conciencia, sedación y parálisis, junto con debilidad antes y después de la extubación, es otra razón por la cual los pacientes con ventilación invasiva tienen un mayor riesgo de obstrucción de las vías respiratorias.
La succión endotraqueal es un procedimiento invasivo común que se realiza para mantener las vías respiratorias funcionales al eliminar mecánicamente las secreciones pulmonares acumuladas a todos los pacientes con respiración artificial. Muchas complicaciones potencialmente mortales pueden ocurrir cuando el procedimiento no se realiza en óptimas condiciones.
Al emplear respiradores en el manejo del paciente COVID-19 se forma una secreción mucosa densa y abundante, obstruyendo el conducto y dificultando su aspiración, lo que obliga a reintubar por obstrucción del tubo, es decir, implica extraer el tubo y limpiarlo o cambiarlo, lo que aumenta significativamente la carga de trabajo del personal de UCI.
Cabe recordar que al reintubar al paciente se transfiere el contenido de cavidades como la boca o la faringe hasta las vías respiratorias bajas, aumentando el riesgo de colonización microbiana en las vías pulmonares.
A su vez, la reintubación puede traer graves riesgos y la obstrucción del tubo endotraqueal es un evento potencialmente fatal, por lo creemos que la aplicación de la SOLUCIÓN SURFACTANTE DE COCAMIDOPROPILBETAÍNA 0.075% como alternativa puede ser una opción clínicamente muy interesante.
Está especialmente justificado en aquellas situaciones en las que no se aplica humidificación activa.
Esta iniciativa nace de una demanda real, surgiendo del mismo lugar de administración y ha sido recogida, evaluada y difundida por LASEMI como sociedad científica cuyo espíritu nace de la necesidad de compartir entre profesionales y pacientes en torno al medicamento individualizado. Es por ello, que en esta sociedad hay farmacéuticos comunitarios, hospitalarios, médicos, enfermeros y pacientes.
Bajo los criterios de beneficio-riesgo, reconocemos que puede haber efectos secundarios, que hay que recoger y documentar. Por el momento el personal médico y de enfermería que lo está empleando no nos ha hecho constar ningún efecto adverso.
Desconocemos si menores por ejemplo a cualquier antirretroviral o derivados de cloroquina usados en estos momentos, que sin haberse hecho estudios comparativos se están administrando, evidentemente, porque en un estado de emergencia si funciona es necesario intentarlo.
Tampoco dudamos de que pueda haber mejores opciones, y que cuando las haya, se apliquen en detrimento de esta propuesta. Por el momento, aquí dejamos una por si puede ser de alguna ayuda.
Tratamientos posibles y problemas relacionados con la medicación
Se eligió una solución acusa al 30% de cocamidopropilbetaína (en adelante CAPB), componente de la Tegobetaína L-7 por tratarse de un tensioactivo muy suave, de gran tolerancia, que se emplea en la higiene de mucosa nasal y que no es irritante.
Se realizaron pruebas a distintas concentraciones, dando mejor resultado al 0,25% de la solución comercializada de CAPB al 30%, es decir, al 0.075% final.
También a distintas concentraciones de cloruro sódico: 0,9% (isotónico), 3%, 5% y 7% (hipertónicos). No habiendo diferencia aparente en el resultado, se opta por el suero fisiológico, mejor tolerado.
Los médicos de UCI del Hospital Universitarios de Salamanca y de la UCI del Hospital Nuestra Señora de Sonsoles, de Ávila, están satisfechos con los resultados y llevan varias semanas empleándolo en los pacientes intubados.
Se trata de una fórmula de buena tolerancia, económica, sencilla de elaborar y fácil de emplear en clínica.
Intervención farmacéutica de mejora
• La solución de CAPB 0,075% en suero fisiológico se emplea en lavado endotraqueal al administrarse por la sonda de aspiración del tubo del respirador destinado a retirar las secreciones en pacientes intubados con infectados con COVID-19 en los que resulte complicada su aspiración.
• Especialmente interesante en aquellas situaciones en las que no se hay humidificación activa.
Se debe prescribir como «COCAMIDOPROPILBETAINA 0,075 % en suero fisiológico para limpieza de la vía de intubación».
Resultados de la intervención
• Se emplean 3 mL de la solución surfactante por el tubo de aspiración del respirador, y después de echan otros 5 mL de suero fisiológico para limpiar los restos de la solución surfactante del tubo.
• Se deja actuar al menos 10 minutos y se aspiran las secreciones por el mismo tubo (tubo de aspiración).
• Si los pacientes lo toleran bien, algunos facultativos dejan actuar la solución surfactante hasta 1 o 2 horas o hasta que empiezan las secreciones y hay que aspirarles.
• Este protocolo es muy dinámico y puede variar dependiendo del criterio así como del manejo práctico de los profesionales.
Bibliografía
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2. Willemke Stilma, Marcus J. Schultz, Frederique Paulus. Preventing mucus plugging in invasively ventilated intensive care unit patients—routine or personalized care and ‘primum non nocere’ J Thorac Dis 2018;10(12):E817-E818
3. Van der Hoeven SM, Binnekade JM, de Borgie CA, et al. Preventive nebulization of mucolytic agents and bronchodilating drugs in invasively ventilated intensive care unit patients (NEBULAE): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015;16:389. Published 2015 Sep 2.
4. Mwakanyanga ET, Masika GM, Tarimo EAM (2018) Intensive care nurses’ knowledge and practice on endotracheal suctioning of the intubated patient: A quantitative cross-sectional observational study. PLoS ONE 13(8): e0201743.
5. Martindale: The Complete Drug Reference. 2014
6. Ficha técnica Cocamidopropilbetaina solución. Laboratorios Acofarma
