Caso presentado por: MARÍA SADA PÉREZ

Localidad: PAMPLONA

Porfesión: FARMACÉUTICO

Descripción del caso clínico

Varón de 45 años, diagnosticado de Colitis Ulcerosa grave.
Acude a la farmacia tras una intervención de resección del intestino grueso o colectomía.
Tras la intervención presenta un problema. La cicatriz de unión entre el colon y el recto no cicatriza correctamente y permanece abierta e inflamada, produciendo en el paciente mucho dolor, sangrado, tenesmo y una muy baja calidad de vida.

El paciente ha sido tratado previamente con corticoides tópicos y orales y con 5-ASA tópico, sin mejoría aparente.

 

Por este motivo, acude a la farmacia con una receta de formulación magistral: Tacrólimus 2mg/ enema. Siendo dicho tratamiento referenciado en bibliografía como tratamiento alternativo en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal refractarias a otros tratamientos.
El 11-11-2015 se realiza dicha fórmula siguiendo el procedimiento técnico adecuado. Se parte de principio activo, pesando la cantidad necesaria de Tacrólimus, y se incorpora a un vehículo de enema realizado y protocolizado previamente en la farmacia. Se homogeniza por agitación. Se realizan los controles necesarios y pasamos al envasado y etiquetado.

 

La caducidad de dicha fórmula es de 14 días y la pauta prescrita es de un enema cada 24 horas
Posteriormente es envasado en siete envases de enema, apropiados para la administración rectal, tal y como indica la receta.

 

Tras la utilización de los enemas durante toda la semana, el paciente refiere que no es capaz de retener el líquido y por lo tanto no presenta mejoría.

 

Intervención farmacéutica de mejora

Nos ponemos en contacto con el Servicio de Medicina Digestiva del Hospital de Navarra y acordamos con el médico el cambio a supositorios, pensando que serían más fáciles de retener.
El 16-11-2015 realizamos siete supositorios de Tacrólimus de 2 mg cada uno, siguiendo así mismo, el procedimiento técnico adecuado. Volvemos a partir del principio activo.

Para realizar los supositorios utilizamos dos tipos de Polietilenglicol; PEG400 y PEG 4000. Fundimos el polietilenglicol que se encuentra en estado sólido y lo mezclamos con el PEG líquido y el Tacrólimus, previamente pesado, en un vaso de precipitados. Una vez homogeneizada la mezcla con agitación, se vierte en los envases de supositorio. Se deja enfriar hasta su total solidificación. Se realizan los controles adecuados y se etiqueta. La fórmula tiene una caducidad de 15 días y la pauta sigue siendo de un supositorio cada 24 horas.

Como la semana anterior el paciente no ha podido retener la fórmula, nos ponemos en contacto con él, antes de la finalización del tratamiento. El paciente refiere que sigue teniendo problemas para retener el supositorio. Consigue mantenerlo algo más de tiempo que el enema, pero no el tiempo suficiente para que se deshaga, ya que dice expulsarlo entero.

Tras este nuevo problema, volvemos a ponernos en contacto con el Servicio de Medicina Digestiva del Hospital de Navarra y nos dicen que es importantísimo en este tratamiento que el tiempo de contacto del tacrólimus con la mucosa.
Debido a nuestra experiencia en formulación, conocemos el tiempo de permanencia en la mucosa del Excipiente Adhesivo Oral, y es un tiempo considerablemente largo. Proponemos por tanto al médico realizar una pomada con Tacrólimus y Excipiente adhesivo oral, considerando que el tiempo de permanencia en la mucosa es largo y que el paciente no tendrá problemas para retenerlo, puesto que una vez aplicado queda adherido a la mucosa.

Se presenta entonces el problema de la dosificación, ya que en un tubo con cánula rectal, el paciente no puede medir la cantidad de Tacrólimus que aplica. Es por esto, que decidimos envasar la cantidad exacta que el paciente debe aplicar, en jeringas de 2ml. Son lo suficientemente estrechas para penetrar por el ano sin producir heridas o irritación y el paciente puede aplicar la cantidad exacta.

El Servicio de Medicina Digestiva aprueba dicha fórmula y nos manda la receta pertinente. Realizamos por tanto, el 23-11-2015, siete jeringas de Tacrólimus 2mg/2ml de Excipiente adhesivo oral, según el procedimiento técnico adecuado. La fórmula tiene una caducidad de 14 días según indica la USP para las fórmulas sin la bibliografía pertinente.

Para realizar la fórmula, pesamos el Tacrolimus necesario, y lo homogeneizamos con el excipiente adhesivo oral en un agitador de palas. Se realizan los controles necesarios, y se envasa en jeringas individuales que son selladas con tapones obturadores específicos y acondicionadas unitariamente en un sobre apropiado debidamente etiquetado.

La pauta se mantiene en una jeringa cada 24 horas.

Resultados de la intervención

Tras una semana de tratamiento, el paciente refiere que no tiene ningún problema con la aplicación de la jeringa, y que retiene perfectamente la pomada.
Esto es referido al Servicio de Medicina Digestiva y cambian la pauta a una jeringa cada doce horas.
En un lapso de 15 días, el paciente presenta una mejora palpable. Ha dejado de sangrar, y ha disminuido el tenesmo.

Al cabo de un mes, el paciente dice encontrarse mucho mejor, y además, ha disminuido el dolor.
Al cabo de dos meses el paciente puede caminar y su mejora de la calidad de vida es notable.
El tratamiento se mantiene inalterado durante seis meses, tras los cuales, se reduce la dosis a una jeringa cada 24 horas.

El paciente permanece con esa pauta otros seis meses, con una calidad de vida mejorada y mantenida en el tiempo. Dice encontrarse sin dolor y puede andar sin problemas, pudiendo llevar una vida prácticamente normal.

Tras un año con este tratamiento, el paciente permanece de forma crónica, con una pauta de mantenimiento de una jeringa cada 48 horas.
En el tiempo transcurrido hasta hoy, el paciente ha vuelto a tener un brote ulcerativo en el que se le ha vuelto a aumentar la dosis y ha disminuido el tiempo de duración de dicho brote.

La evidente mejoría de este paciente, ha sido determinante, ya que hoy en día, este tratamiento es el de elección por el Servicio de Medicina Digestiva del Hospital de Navarra para todos los pacientes con Colitis Ulcerosa o Enfermedad de Crohn, refractarios a otros tratamientos. Hasta el día de hoy, 24-5- 2019, hemos tenido trece pacientes con este tratamiento.

Bibliografía

  1. C. García Muñoz, I. Cañamares Orbis, M.E. Méndez Esteban y B. Cassis Herce. Servicio de Farmacia, Hospital Universitario 12 de Octubre, Servicio de Medicina Digestiva, Hospital Universitario 12 de Octubre. DOI: 10.7399/fh.2012.36.6.61; Enema de Tacrolimus para el tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

  2. E.Gras Colomer, P.Frías Ruiz, M. Hernández Griso, G. Muñoz Marín, J.Juan Colomer y N.V. Jiménez Torres, Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia. España; Tacrolimus rectal para el tratamiento de la Colitis Ulcerosa.

  3. Ian Craig Lawrence, Centre for Inflamatory Bowel Diseases, Department of Gastroenterology, Fremantle Hospital, Fremantle, 6059, WA, Australia; University Department of Medicine and Pharmacology, University of Western Australia, Fremantle Hospital, Fremantle, 6059, WA, Australia; World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2010 Oct 6 ; 1(5): 87-93. Published online 2010 Oct 6. doi;10.4292/wjgpt.v1.i5.87; Novel topical therapies for distal colitis.

  4. USP 31. Farmacopea de los Estados Unidos de América.

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